Инсульт: как предупредить, как лечить, как восстанавливаться

Известно: сердечно-сосудистые заболевания — основная причина смерти во всем мире. В России, по данным Росстата, умершие вследствие этих заболеваний составляют более половины от общего числа. Особую, наиболее трагическую часть составляют больные, перенесшие инсульт. Помощь им требуется, помимо медицинской, еще и социальная.

Причины высокой летальности населения, возможность снижения вероятности инсульта и вопросы реабилитации мы обсудили с заведующим отделением диагностики и лечения инсульта НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РГМНИУ им. Пирогова д. м.н., профессором Николаем Шамаловым и заведующей кафедрой медицинской реабилитации факультета дополнительного профессионального образования (ФДПО), заведующей отделением медико-социальной реабилитации этого же НИИ, главным специалистом по медицинской реабилитации Министерства здравоохранения РФ, д. м.н., профессором Галиной Ивановой.

— Николай Анатольевич, какие из сердечно-сосудистых заболевания можно назвать самыми тяжелыми и опасными?

— Среди ССЗ наибольший вклад в летальность вносят инфаркт миокарда и церебральный инсульт. Но поскольку я невролог, мне бы хотелось обратить внимание именно на последний. Это действительно весьма тяжелая, серьезная патология. Количество умерших пациентов, которые лечились в стационарах, в специализированных отделениях и центрах составляет в настоящее время около 19%. То есть в течение срока госпитализации умирает, к сожалению, почти пятая часть!

И дальше, в течение года, по нашей статистике, по данным регистра Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, умирает где-то примерно до половины всех пациентов, которые перенесли инсульт. То есть вклад в летальность от инсультов в смертность от ССЗ, как и в целом в общие показатели смертности достаточно большой.

Это очень значимая медико-социальная проблема.

— Что становится причиной "тяжелых" инсультов, которые чаще всего приводят к летальности или инвалидности?

— Наиболее тяжелыми инсультами являются те, которые обусловлены патологией сосудов - сонной или позвоночной артерии, которые кровоснабжают мозг. Имеется в виду атеросклероз, атеросклеротическое и атротромботическое поражения этих сосудов. И, наверное, самым тяжелой формой является инсульт кардиоэмболический, когда причиной закупорки сосудов головного мозга является какая-то сердечная патология.

По данным многочисленных зарубежных и отечественных исследований, доля подобных инсультов составляет примерно 20-25% среди всех ишемических инсультов. Эта патология — самая тяжелая по своему исходному состоянию, поскольку эмболы из сердца закупоривают самые крупные сосуды. Соответственно, чем крупнее пострадавший сосуд, тем больший участок головного мозга исключается из кровотока и погибает. Это, естественно, отягощает прогноз и течение заболевания.

Усугубляет ситуацию и то, что это наиболее возрастные пациенты. Если сравнить пациентов с разными патогенетическими вариантами инсульта, то окажется, что больной с кардиоэмболическим инсультом в среднем примерно на 8-10 лет старше тех, кто страдает от других форм нарушения мозгового кровообращения.

Поэтому кардиоэмболический инсульт сложнее в плане ведения этих пациентов, а также профилактики, как первичной, так и вторичной.

— Среди факторов риска на первом месте стоит фибрилляция предсердий. Какие меры необходимо принять пациентам и врачам, чтобы предотвратить или вовремя диагностировать эту патологию?

— Что касается пациентов, основные меры, которые должны соблюдаться, это, безусловно, прохождение диспансеризации. Сейчас в нашей стране такая программа активно проводится.

Естественно, если у людей старше 40 лет есть какие-то малейшие ощущения или жалобы со стороны сердца, или подозрения на нарушения сердечного ритма, нужно сразу обратиться к врачу: или участковому терапевту, или кардиологу, врачу общей практики. Выполнить кардиографию и пройти какое-то минимальное клиническое обследование для исключения фибрилляции предсердий.

Что касается врачей, то здесь, пожалуй, наиболее сложным моментом является адекватность назначения терапии, прежде всего, антикоагулянтной, для первичной и вторичной профилактики. К большому сожалению, в нашей стране больные, которым показано назначение оральных антикоагулянтов и у которых есть фибрилляция предсердий, данную терапию не получают. По данным разных регистров и исследований, у нас данную терапию получают 4, ну, 10, может быть — 15% из тех, кому она действительно показана.

Считаю, что профессиональное медицинское сообщество должно быть озабочено контролем данного процесса, а также разработкой и внедрением образовательных программ, направленных на то, чтобы оральные антикоагулянты обязательно применялись там, где это действительно необходимо, то есть при установлении диагноза фибрилляция предсердий.

— Могут ли внести свой вклад государственные органы?

— Роль государства, по моему мнению, можно разделить на две части. В первую очередь, это работа информационная, работа с населением. Нужно вести очень мощную просветительскую кампанию, объяснять роль основных факторов риска, симптомы инсульта, инфаркта, причем делать это постоянно, потому что эффективность разовых акций, в общем-то, невелика. Население должно знать, что делать и куда обращаться при возникновении жалоб "на сердце".

И второе направление — это, естественно, работа исполнительных органов в сфере здравоохранения, начиная от министерства здравоохранения РФ до региональных минздравов и департаментов. Это собственно контроль за профилактическими, лечебными мероприятиями, организационными на всех этапах — на догоспитальном, стационарном, амбулаторном.

— Возможно ли уменьшить вероятность инсульта у пациентов, которым уже поставлен диагноз "фибрилляция предсердий" и которые уже находятся в зоне риска?

— Естественно, своевременное выявление этой патологии, назначение соответствующей терапии, прежде всего, — оральных антикоагулянтов способно значительно снизить риск возникновения ишемического инсульта.

Здесь, безусловно, все будет зависеть от многих факторов — и от возраста пациента, его функции почек, и даже от его материальных возможностей, поскольку все препараты имеют разную стоимость. Но рекомендации (европейские и нашего кардиологического сообщества) дают возможность выбора и назначения препаратов эффективных, но разной стоимости. Конечно, здесь есть свои нюансы, но сейчас линейка этих препаратов достаточно широко представлена, и можно любому пациенту подобрать соответствующие оральные антикоагулянты.

— В современной терапии важен индивидуальный подход. Есть ли препараты, которые врач может использовать в лечении сложных пациентов, например, с почечной недостаточностью, ведь им препараты назначаются с большой осторожностью?

— Существует не один ограничивающий фактор в отношении назначения разных профилактических препаратов: это и возраст, и почечная недостаточность, и другие имеющиеся заболевания. Но даже для таких больных мы можем выбирать совершенно адекватную, нормальную профилактику при помощи оральных антикоагулянтов.

Достаточно сказать, что некоторые из препаратов, которые относятся к группе оральных антикоагулянтов, могут применяться у пациентов с почечной недостаточностью, и это является достаточно оптимальным выбором.

То есть, мы думаем об эффективности, и помним о безопасности.

— Галина Евгеньевна, инсульт — это осложнение, с которым в России сталкиваются ежегодно более 400 тыс. семей. Часто он уносит жизнь, но в подавляющем большинстве случаев пострадавший сталкивается с инвалидностью. И вопросы реабилитации являются важными в возвращении пациента к нормальной жизни.

— Всем известно, что нарушение мозгового кровообращения сопровождается нарушением большого количества функций (если почти не всех) — двигательных, высших психических (таких, как память, внимание, мышление, речь) и других. Но это еще и нарушение социализации человека — с потерей ощущений в том пространстве, в котором он находился до заболевания; изменение взаимоотношений с членами семьи, коллегами, родственниками; перемены в общем мироощущении.

Сегодня в соответствии с существующими приказами и распоряжениями по организации службы, реабилитация таких пациентов начинается в первые сутки от начала развития церебрального инсульта.

Каждый такой пациент должен быть госпитализирован в специализированные сосудистые отделения, где существует реанимационная помощь и где созданы условия для проведения реабилитационных мероприятий. В обычных неврологических отделениях таких условий нет, поэтому проведение реабилитационных мероприятий там весьма затруднительно, что, конечно, изменяет перспективы восстановления.

— С каких манипуляций начинается реабилитация пациента?

— Реабилитационные мероприятия начинаются в первые сутки, включая и оценку глотания — для того чтобы выбрать, как и чем пациента кормить, как ему правильно вводить лекарства, а также выявить, есть ли у него нарушения глотания, связаны ли они с нарушением речи или это изменения функции, которая в последующем пройдет спонтанно (такое тоже бывает).

Затем начинаются мероприятия по ранней активизации пациента, чтобы он не утратил те функции и рефлексы, которые не пострадали. Именно они могут стать базой для восстановления утраченных или нарушенных функций. Далее начинается реализация мероприятий по ранней вертикализации, по профилактике осложнений вынужденного обездвиженного положения пациента, таких, как пневмония, пролежни, боли в суставах и т. д.

— Есть еще специалисты, помимо лечащего врача, которые вовлечены в этот процесс?

— В мультидисциплинарную реабилитационную команду входят невролог, лечащий пациента, врач лечебной физкультуры, инструктор методист лечебной физкультуры, логопед, медицинский психолог, медицинская сестра, которая для данного пациента является постовой.

У каждого из них определенный объем задач, которые они должны решить, и знание определенных технологий. Специалистов данного профиля учат для всей страны в сосудистых центрах.

Сосудистые отделения в России с 2008 г. в каждом субъекте РФ, но надо отметить, что уровень их работы, пока, к сожалению, разный — мы не всюду еще добились четкого исполнения существующих протоколов, стандартов и клинических рекомендаций.

Так как функции нарушены серьезно, и быстро восстанавливаются достаточно редко, а пациентов, которые требуют продолжения реабилитационных мероприятий в течение значительного времени много, сегодня стоит вопрос о создании системы медицинских организаций, оказывающих преемственную длительную реабилитационную помощь.

Это реабилитационные стационары, реабилитационные отделения санаториев, поликлиник дневные реабилитационные стационары, это реабилитация под контролем врача — дистанционно или на дому. Сейчас 13 субъектов РФ включились в пилотный проект по созданию такой системы преемственных мероприятий на своих территориях.

В принципе, технологии необходимые для проведения реабилитационных мероприятий, теоретически давно есть в нашей стране и хорошо известны специалистам, но ранее никак не удавалось их собрать в нужном месте.

Сейчас наступил момент, когда страна пытается решить эту задачу, и Министерство Здравоохранения активно помогает профессиональному сообществу, в которое в данном случае входят и неврологи, и логопеды, и психологи, и физиотерапевты, и врачи спортивной медицины, и медицинские сестры.

— Каким образом проходит восстановление после прохождения реабилитационных мероприятий в стационарах? Какие действия должны предпринимать близкие?

— Все зависит от того, в каком состоянии пациент выходит из стационара, когда возвращается в семью. Если у него выраженные нарушения функций, необходимо подготовить территорию, чтобы ему было комфортно, и семье было удобно за ним ухаживать.

Нужна максимально адаптированная кровать, расположенная недалеко от туалета или должен быть размещен рядом прикроватный туалет. Есть целый перечень оборудования, которое не является слишком дорогим. Все необходимое есть в России в магазинах медицинской техники или в интернет-магазинах. Это компрессионный трикотаж, абсорбирующее белье, специальные вилочки и ложечки. Если человек имеет нарушения функций опоры ходьбы, то ходунки, костыли и т. д.

Если пациент достаточно самостоятелен, ему нужно обеспечить возможность периодически контактировать с доктором, организовать доставку в больницу или на реабилитационный курс с помощью социального такси, помочь оформить инвалидность, так как это - один из непростых вопросов. В этом направлении министерство социальной защиты активно начало взаимодействовать с министерством здравоохранения.

Мы очень надеемся, что отношение к такой категории пациентов, как после нарушений мозгового кровообращения, после спинальных травм с поражением спинного мозга, немного изменится в части социальной поддержки, и врачи-эксперты раньше будут участвовать в определении степени объемов поражения этих функций. Тогда пациенты гораздо быстрее смогут получать гарантированную государственную поддержку, в том числе, и на технические средства реабилитации. Сейчас этот процесс очень длителен и трудоемок.

• Что такое инсульт? Что такое ишемический...

Беседу вела