Германия: за здоровье все платят одинаково

Философ О. Шпенглер предрекал предрекал крушение гуманистических ценностей у немцев. Видимо, он поторопился. В Германии сложилось здравоохранение, считающееся сегодня одним из самых гуманистических и социально справедливых в мире. Но на Европу надвигается демографический кризис, который подвергает национальные системы здравоохранения серьёзным испытаниям. Как же справляются с этим немцы?

Хозяин и работник платят пополам

Основой немецкого здравоохранения является государственное обязательное страхование (ГОС). Оно зародилась в этой стране еще в 1881 году. Рабочие трудились за нищенскую зарплату, в случае болезни кормильца семье угрожала нищета. Социальная напряжённость росла, и германской элите пришлось пойти на компромисс. В стране появилась первая в мире система медицинского страхования. Здоровые и трудоустроенные граждане платили в кассу (наёмный работник — 2/3 взноса, работодатель -1/3), оплачивавшую не только лечение, но и содержание больных.

Сегодня же оба платят пополам сумму, составляющую около 14% от жалования работника, но ещё 0,9% работник добавляет на стоматологические услуги и оплату больничного листка. Страховая обязанность введена сейчас для всех граждан. Примерно 89% немцев застрахованы в 169 больничных кассах, являющихся органами ГОС. Однако из них уже примерно 20% имеют и параллельную страховку в частных страховых компаниях (ЧСК — сейчас их в Германии — 50), для покрытия услуг по лечению, не входящих в стандартный общенациональный пакет, и где по более дорогим программам обеспечиваются лучшие возможности лечения.

ГОС охватывает широкий спектр медицинских услуг, лекарства рецептурного отпуска. Ещё больничные кассы выплачивают работнику по бюллетеню от 70% до 90% его жалованья в период до 78 недель. Первые 6 недель болезни работнику платит его фирма, только потом подключается больничная касса.

10,3% немцев, застрахованных в ЧСК, это предприниматели, госчиновники и другие лица с доходами свыше 49.950 евро в год. Но, хотя количество клиентов в ЧСК постоянно растёт, каждый четвертый из состоятельных немцев все ещё остается "под крылом" государства.

В отличие от ГОС, где программа одинакова для всех, в ЧСК взносы зависят от степени риска, возраста, состояния здоровья, пола (женщины платят больше). Пациенты, перешедшие в ЧСК, до конца жизни не имеют права вернуться к ГОС, правда, за некоторыми исключениями, например, когда бизнесмен разорился и не может дальше платить.

Читайте также: Синдром мегаполиса: среда + пища

Немецкие врачи недовольны многим

Функции по регулированию системы здравоохранения разделены между центральным правительством и земельными органами власти. Федеральная власть разрабатывает общенациональный медицинский бюджет, изымает или включает новые услуги в страховой пакет и устанавливает всевозможные расценки, в том числе диагностическим лабораториям и гонорары врачам. Часть этих задач решается законодательным путём, а другие за счёт переговоров между двумя Национальными ассоциациями — больничных касс и врачей.

На региональном же уровне эти ассоциации договариваются об объёме медицинских расходов, контрактах с врачами и региональных поправках к уровню их гонораров, надзорно-контрольных процедурах, а также стандартах отчётности о рецептурном отпуске лекарств.

При том, что в Германии средняя зарплата в месяц составляет 3.000 евро, немецкий врач зарабатывает в среднем 6.400 евро. Уточним, однако, что от органов ГОС доктор получает лишь около 2.300 евро, остальное же ему приносит работа на ЧСК или другие медицинские учреждения.

Большинство немецких врачей лечат пациентов с обоими видами страхования. И львиную долю зарплаты они получают от ЧСК за обслуживание меньшего потока пациентов, чем по ГОС, поскольку за "частного пациента" врачу оплачивают всю его лечебную работу, а за "государственного" — лишь то, что позволяет норматив по данному случаю.

Врачи часто жалуются на это. Ещё, по их мнению, ценовые ограничения, например на проведение ЭКГ или анализа крови, которые немецкий доктор оплачивает сам, лишь через 6-8 месяцев получая возмещение от государства, как и фиксированные ставки гонораров, оборачиваются усилением бюрократического вмешательства в деятельность врачей. Доктора недовольны и тем, что больничные кассы гораздо щедрее оплачивают использование медицинской техники и услуги по уходу за больным, и куда хуже — "живую работу" с пациентом.

Немецкие врачи считают, что лишены финансовых стимулов для оказания больным помощи сверх необходимого минимума, из-за чего страдает качество их услуг, а государство отвечает на это ещё большими ужесточениями в сфере стандартизации практической деятельности медиков. Растёт перегруженность врачей бумажной работой, а также барьеры в плане внедрения инноваций.

Но немецкое качество по-прежнему на высоте

Однако действительно ли заметно снизилось качество немецкой медицины? В Германии вероятность того, что пациенту придётся ждать очереди на приём к специалисту или на госпитализацию не выше, чем в Америке, которая по показателю краткосрочности таких очередей является мировым лидером.

Зато немецкие больные считают, что велики очереди на прохождение обследований с помощью сложных приборов. По уровню оснащённости современными технологиями немецкая медицина уступает не только американской, но и некоторым из европейских стран. Например, по количеству приборов для МРТ Германия занимает 6-е место в мире и 4-е в ЕЭС. И эта страна находится примерно посредине списка "старых европейцев", где представлено по убывающей количество (в %) онкологических пациентов, проживших более пяти лет после постановки диагноза. Германия не входит и в европейскую первую тройку по количеству пациентов (в % от всех нуждающихся в лечении), которые получают наиболее эффективные и безопасные статины и психотропные препараты последнего поколения.

Но, хотя неверно было бы утверждать, что в Германии, самой экономически сильной стране Европы, также и самое качественное в этой части света здравоохранение, безусловно, среди стран с так называемой государственной медициной качество немецкий медицинской помощи одно из лучших.

Канцлер отступила лишь на время

Тогда почему же за последние 20 лет вопрос медицинских реформ становится всё более острым в общественной жизни этой страны?

Из-за старения населения и недостаточной рождаемости всё меньше остается трудоспособных плательщиков в страховые кассы. Зато прибавляется число пенсионеров, то есть пожилых пациентов с хроническими заболеваниями, вносящих уже значительно меньшие суммы. А ведь их-то лечение и является наиболее затратным. К тому же немцы, оглядываясь на высокотехнологичную медицину США и Японии, требуют и от своего правительства новых усовершенствований, из-за чего медицинская помощь дорожает.

Примечательно, что немцы начали решительно перестраивать свою медицину, когда грозовые тучи ещё только появились на горизонте. То есть с начала ХХI века расходы на здравоохранение в Германии росли не столь уж высокими темпами, не выходя из зоны 10-12% ВВП. Например, в 2001 году они составили 10,7% (222 млрд евро) в 2006-м — 12% (245 млрд), в 2008 — 10,5% (263 млрд). Снизившись в 2009 году до 234 млрд (11,1% ВВП, или 2840 евро в год на душу населения), медицинские расходы Германии всё же удержались на 4-м месте в мире после США, Швейцарии и Франции.

Кстати, 2006 год оказался для Германии рекордным по величине и расходов на медицину (в % от ВВП), и заимствований на неё из госбюджета, превысивших 8 млрд евро. В ответ федеральный канцлер Ангела Меркель предложила усилить посредством всеобъемлющей реформы меры, которые и ранее предпринимались для того, чтобы приостановить удорожание медицины, переложив часть расходов на пациентов и увеличив конкуренцию между страховыми компаниями. То есть, отчасти "американизировать" немецкое здравоохранение, сохранив однако при этом ведущую роль государства, а главное — дух солидарности и социальной справедливости, присущий медицине в стране Гёте и Шиллера.

Последовала весьма негативная реакция общественности и политических кругов, и канцлер отступила. Но лишь на время. В отличие от Барака Обамы, буквально проломившего сопротивление своих противников при осуществлении медицинских преобразований, Ангела Меркель действовала постепенно, с женской тонкостью, но не меньшим упорством, чем президент США. Шаг за шагом она воплотила в жизнь большинство из своих планов. Расскажем теперь о том, как это делалось и продолжает осуществляться сегодня.

Государственная и частная медицина конкурируют

Был создан государственный Фонд здравоохранения, в который стекаются средства из медицинских страховых взносов. Их распределяют по больничным кассам, согласно предлагаемому ими объему услуг. Так Фонд начал способствовать конкуренции между компаниями ГОС, а все вместе они борются за пациентов с ЧСК, поскольку, с целью сближения условий страхования, последних обязали предлагать полисы по так называемому базовому тарифу. Он должен включать в себя стандартный пакет услуг, предоставляемый ГОС-компаниями. Цена базового полиса не может превышать стоимость самого дорогого тарифа государственных страховых касс.

На каждого хронического больного Фондом выплачивается надбавка. Но, если расходы на всех пациентов в больничной кассе превысят выделяемую Фондом стандартную сумму, она может потребовать сразу от всех своих клиентов (не зря же немецкую медицину считают самой солидарной в мире!) уплаты дополнительного взноса, правда, не более 37 евро в месяц.

Больницам позволили предлагать набор амбулаторных услуг, в первую очередь хроническим больным. В итоге реформа должна уменьшить число стационарных пациентов. Для немцев старше 18 лет ввели доплаты за лекарства (но не выше 10 евро даже за самые дорогие упаковки), ещё по 10 евро — за пребывание в стационаре в день, однако "доплатных" койко-дней не может быть больше 28 за год, за амбулаторные консультации — в целом за год примерно 40 евро, а также за каждое обращение в отделение неотложной помощи по 10 евро. Но если у гражданина совсем небольшой доход, то, по его заявлению в социальные органы, он освобождается от всех доплат. В мире такое право есть ещё только в Японии, Бельгии и Швеции.

"Пришельцы с юга" остановят отступление?

22 сентября 2010 года германское правительство одобрило проект закона, предусматривающего с 1 января 2011 года увеличение страховых взносов с 14,9 до 15,5%, причем работодатели и их работники будут платить пополам. Могут быть увеличены до 2% (от годового дохода застрахованного гражданина) и дополнительные взносы, которые больничные уже сейчас получают от него для покрытия дефицита своих бюджетов. Оппозиция тут же заметила, что всю тяжесть расходов по поддержке больничных касс правительство переваливает на плечи малоимущих. Автор законопроекта, министр здравоохранения Филипп Реслер (бывший врач-офтальмолог) возразил, что если не провести реформу сейчас, система здравоохранения может обрушиться уже в следующем году.

Трудно удержаться от восхищения, наблюдая за тем, как умело и настойчиво ведётся реформа немецкого здравоохранения. Однако, увы, фактор "демографического заката" германского, как и других великих народов Европы, с каждым годом оказывается всё сильней. И если сравнить медицинскую реформу Германии с военной битвой, то придётся вспомнить о боях отступательного значения…

Но разве "пришельцы с юга" (их более 7 млн, они составляют 9% населения), только за счёт которых и продолжает расти население этой страны, не поддерживают своими взносами страховую систему? Хотя практически все они платят в больничные кассы, но этой прибавки пока явно не хватает, чтобы "отступление" остановилось.

Однако в ближайшие десятилетия мигрантов в стране должно становиться всё больше. Это нужно не только для того, чтобы их вклады, наконец, стали заметной поддержкой для больничных касс. Ведь иначе рухнет нечто большее, чем здравоохранение или пенсионная система. Оставшись без рабочих рук, развалится вся экономика. Итак, успешность развития немецкого здравоохранения во многом будет зависеть от того, окажутся ли немцы толерантными к мигрантам, сумеют ли интегрировать их в своё общество, свою культуру, и в том числе привить им уважение к одному из ее величайших благ — системе здравоохранения Германии.