Редкие заболевания: дорого, неизлечимо, проблемно. Как выйти из замкнутого круга

• "Орфанные дети". Почему их не становится меньше?

• Лекарства для лечения редких заболеваний...

 Каждое редкое заболевание требует особого внимания. Об этом сегодня говорят заведующая лабораторией наследственных болезней обмена веществ Медико-генетического научного центра, д. м.н. Екатерина Захарова и председатель межрегиональной общественной организации "Содействие инвалидам с детства, страдающим болезнью Гоше и их семьям", Марина Терехова.

История вопроса: что обнаружил Гош

Как было обнаружено данное заболевание?

— Как это часто бывает в истории, Филипп Шарль Эрнест Гоше — французский врач не мог догадываться, что он войдёт в историю медицины как первооткрыватель болезни, впоследствии получившей его имя. Свою медицинскую и научную карьеру он посвятил совершенно другим темам — изучению дерматологии, венерических заболеваний, гистологии и даже бактериологии. Был редактором и учредителем первого журнала по венерологии, членом научных обществ по изучению тропических болезней, анатомии, онкологии. Но судьба распорядилась иначе: он получил мировую известность как врач, впервые описавший новую болезнь. Конечно, пациентов со схожими симптомами врачи наблюдали и ранее, но именно он попытался разобраться в причинах, подробно охарактеризовал и описал проявления болезни.

Толчком к исследованию стал случай заболевания у одной 32-летней женщины (впоследствии она, к сожалению, умерла от сепсиса). Из клинических симптомов у неё наблюдалась спленомегалия (патологическое увеличение размеров селезёнки), кровотечения из носа и синяки, она жаловалась на постоянное недомогание и потерю веса. Изначально предполагали у неё наличие какого-то онкологического заболевания, но при гистологическом исследовании тканей выяснилось, что клетки печени и селезёнки имеют необычный вид: они крупные, их цитоплазма необычная, как бы "пенистая". Эти клетки не были похожи на опухолевые или изменённые вследствие инфекционно-воспалительных процессов. (К слову, они тоже получили имя Филиппа Гоше).

В диссертации, опубликованной в 1882 г., после подробного изучения заболевания и его гистологической картины, он пришёл к выводу, что столкнулся с очень редкой формой рака селезёнки. Это мнение оказалось ошибочным, но описание было столь подробным, что врачи и учёные в последующем стали ссылаться именно на эту работу доктора Гоше.

— Какова распространённость данного заболевания?

Е. Захарова: Оно очень редкое, и далеко не все врачи знают о нём. Встречается у представителей всех этнических групп с частотой от 1 на 40 тыс. новорождённых. Однако самая высокая частота болезни характерна для евреев ашкенази: 1 заболевший на 450 человек. Мы также допускаем, что наши представления о частоте болезни Гоше не совсем точны. Новые исследования путём скрининга новорождённых на эту патологию указывают на то, что частота болезни может достигать 1 на 20 тыс.

— Известны ли причины его возникновения?

Е.Захарова: Это наследственное заболевание. То есть оба родителя являются носителями болезни. Это значит, что в одном из генов у них присутствует мутация, которая нарушает работу кодируемого этим геном белка. В случае болезни Гоше это ген, кодирующий фермент глюкоцереброзидазу.

— Какими симптомами характеризуется болезнь?

Е. Захарова: Первые признаки — это анемия, носовые кровотечения, тромбоцитопения, спленомегалия и гепатомегалия. Также у пациента могут быть костные кризы — острая боль в костях, которая может продолжаться несколько часов или дней. Потеря аппетита, задержка роста у детей также являются одними из частых симптомов болезни Гоше.

— Как она диагностируется?

Е.Захарова: Точный диагноз можно установить только после проведения специальных лабораторных тестов на определение активности глюкоцереброзидазы в клетках крови и ДНК-диагностики.

У здоровых людей тест показывает нормальную активность фермента в лейкоцитах, у пациентов с болезнью Гоше активность фермента значительно снижена. При проведении ДНК-диагностики у пациентов выявляют мутации в гене глюкоцереброзидазы.

— Существует ли эффективное лечение?

Е.Захарова: До появления специальных препаратов, восполняющих недостаток фермента, лечение пациентов с болезнью Гоше носило чисто симптоматический характер. Больным давали обезболивающие препараты, чтобы купировать боль в костях, удаляли селезёнку, когда её размеры угрожали жизни больного, проводили переливание крови и её компонентов, чтобы не было кровотечений. У многих развивались злокачественные новообразования.

Страдали и взрослые и дети. Пробовали проводить трансплантацию костного мозга, но осложнения от этой процедуры и сложность её проведения в то время были такие, что рекомендовать её как метод лечения было невозможно. Врачи вместе с пациентами находились в довольно безвыходном положении — ничего, что принципиально изменило бы течение болезни, не существовало!

Прорывом в лечении заболевания явилась разработка препарата для ферментной заместительной терапии (ФЗТ). Первый препарат получали из плаценты человека.

Сейчас разработаны препараты для лечения болезни Гоше 1-го и 3-го типа. ФЗТ проводится внутривенно один раз в 2 недели. Препарат и дозировку определяет лечащий врач. В мире есть три препарата для ФЗТ, два из них зарегистрированы на территории РФ.

— Что необходимо учитывать при выборе терапии?

Е.Захарова: Нужно тщательно изучить анамнез пациента. Ферментная терапия — это в первую очередь персонализированный подход к лечению. Только при условии тщательного обследования пациента, можно понять, какой препарат ему нужен и в какой дозировке. Невозможно назначить дозировку препарата заочно, чаще всего даже результаты ДНК-диагностики нужно учитывать. Например, при тяжёлых мутациях назначают очень высокие дозы фермента, которые при других формах мутаций даже не нужны.

Кроме того, сейчас появляются новые маркёры болезни Гоше — особые молекулы, измеряя активность или концентрацию которых можно судить об эффективности терапии: как выводятся накопленные субстраты из клеток. Один из таких доступных маркёров — хитотриозидаза. При болезни Гоше она повышается в сотни и даже тысячи раз. При правильной терапии уровень хитотриозидазы падает и достигает определённых значений. Главное, чтобы не отмечался её резкий рост.

Есть и другие маркёры, которые скоро можно будет измерять в пятнышке высушенной крови.

— А профилактика возможна?

Е.Захарова: В семьях, где родился больной ребёнок, возможно проведение пренатальной или преимплантационной диагностики.

— Мы с вами говорим о редком заболевании. Насколько остро стоит проблема орфанных заболеваний в нашей стране? Отличается ли ситуация у нас от зарубежного опыта?

Е.Захарова: Во всём мире проблема лечения и помощи больным с редкими заболеваниями стоит крайне остро. Конечно, прежде всего, это связано с высокой стоимостью лечения при подобных заболеваниях. Для помощи таким больным нужно выделять каждый год огромные средства. В нашей стране существует специальная программа по лекарственному обеспечению некоторых заболеваний — в неё, при активном участии общества пациентов, попала болезнь Гоше.

Лечение некоторых редких болезней финансируется из средств федерального бюджета, терапия при других орфанных заболеваниях — около 60 видов — финансируется из средств регионального бюджета.

К сожалению, не все регионы в полном объёме могут покрыть эти расходы. В таких случаях пациенты вынуждены искать правду через суд, но и даже после вынесения судебного решения лечение может не начаться. Именно поэтому так важно решить задачу федерального финансирования всех редких заболеваний.

Нельзя утверждать, что за рубежом все идеально. К тому же не стоит забывать, что у нас разное устройство системы здравоохранения. В рамках существующей у нас системы сделано действительно очень многое. Но, безусловно, нам хотелось бы большего — и финансирования из федерального бюджета, и формирования критериев включения таких болезней в перечень редких, утверждаемый правительством; включения диагностики в систему ОМС, а также федерального финансирования и расширения программ массового скрининга новорожденных.

Об этом заботятся общественные организации, Всероссийское общество редких заболеваний и Всероссийский союз пациентов и МОО помощи больным с болезнью Гоше.

Проблемы пациентов с болезнью Гоше в России

— Какие основные проблемы испытывают пациенты с болезнью Гоше в России?

М. Терехова: Крайне остро стоит вопрос о контроле лечения пациентов. Это очень важно — оценить необходимость изменения дозировки препарата, состояние костной ткани, понять, достигнуты ли все цели лечения.

Сейчас такая диагностика и контроль проводятся только в одном федеральном медицинском учреждении в Москве. Для некоторых пациентов с тяжёлыми проявлениями болезни приезд в Москву из отдалённых регионов составляет огромную проблему — как с финансовой, так и с физической стороны. При том, что многие из наших пациентов ведут совершенно нормальную, активную жизнь, и для них оторваться от семьи, работы даже на неделю бывает невозможно. А вопросов у них возникает множество. Хотя бы даже вопрос выбора лекарственного препарата. Ведь сейчас доступны два препарата для болезни Гоше. Кому и какой препарат назначать, должна решать врачебная комиссия, врачи должны быть подготовлены к тому, в каких случаях и какой препарат предпочтительнее. Это нужно объяснять и аргументировать пациентам. Ведь если больной долгие годы был на одном препарате, он естественно побоится переходить на другой

Очень важно, чтобы было больше узких специалистов по отдельным редким болезням. Но также, чтобы и врачи первичного звена могли заподозрить болезнь при первых симптомах и отправить пациента в региональный центр к специалисту для подтверждения или исключения болезни. У нас есть маленькие дети, у которых диагноз был впервые заподозрен участковым педиатром. Врач просто посмотрел ребёнка тщательно — пропальпировал селезёнку и сделал общий анализ крови. Это очень просто. Не нужно ничего особенного, чтобы заподозрить диагноз болезни Гоше, кроме того, что должен делать педиатр на приёме — быть внимательным и проводить стандартный осмотр.

— Что можно сказать о перспективах оказания помощи пациентам с орфанными заболеваниями в целом и болезни Гоше в частности?

М. Терехова: Это создание чёткой системы оказания помощи: маршрутизация пациентов, а также не просто принятие на бумаге, но и внедрение в практику протоколов лечения. И конечно, это регистры больных — живые, динамичные системы, позволяющие вести учёт больных и оценивать их качество жизни, эффективность лечения.

Поэтому, безусловно, необходимо развитие сети региональных центров по редким заболеваниям, в том числе и по болезни Гоше. И именно поэтому наша организация проводит школы пациентов в регионах и приглашает обязательно врачей-экспертов, чтобы они могли ответить на все волнующие вопросы.

Мы очень хотели бы, чтобы ситуация изменилась в ближайшее время и пациент обращался бы к врачу-эксперту в своём регионе за контролем лечения и подбором терапии.