Рак легкого: диагностика решает все и… даже больше

• ...лабораторная медицина поможет в онкологии Видео...

• Борис Долгушин: "Рак перестал быть фатальным"

• Где и как лечить рак головы и шеи Видео

Главные надежды на эффективность борьбы против рака легких (РЛ) связаны с улучшением диагностики и индивидуализацией лечения на основе молекулярно-генетических факторов. Как дело обстоит у нас?

Об этом беседа с заведующим отделением клинических биотехнологий ФГБУ "РОНЦ им. Н. Н.Блохина", д. м.н., Константином Лактионовым:

-Константин Константинович, за какой год сегодня приведены последние статистические данные по раку легкого в России?

— Пока только за 2013 г. В РФ, как и в других развитых странах, эта опухоль остается главной причиной смертности онкологических больных. Ежегодно в нашей стране заболевают около 60 тыс. человек. Но надо с осторожностью относиться к этой цифре и утверждениям, согласно которым в РФ есть годовой прирост заболеваемости РЛ около 3%.

— Сказались меры по борьбе с курением?

— Если это и случится, то мы увидим результаты через 15-20 лет. Скорее, дело в другом. Изменяется выявляемость этого рака, и малопонятные колебания ее показателей маскируют истинную динамику заболеваемости. Так происходит, по-моему, потому, что в нашей стране есть много острых проблем с диагностикой РЛ. Что же касается цифры в 60 тыс. новых случаев рака, то специалисты РОНЦ по онкологической статистике считают, что масштаб этой проблемы у нас недооценен. Потенциальной величиной для РФ должны бы быть 90 тыс. новых случаев ежегодно. Если бы, повторяю, не проблемы с диагностикой. Если говорить о I стадии РЛ, то даже здесь после радикальной, казалось бы, операции, выздоравливает не более 70% больных, а 5-летняя выживаемость при II стадии не превышает 50%.

-Диагностика рака легкого начинается с флюорографии?

- Флюорография грудной клетки, как показали крупные пилотные исследования, непригодна как скрининговый метод для выявления ранних стадий РЛ. Хотя она и может использоваться при диспансеризации, обнаруживая признаки других пульмонологических патологий и иногда выявляя здесь "немые опухоли" как метастазы рака иных органов. Золотым стандартом лучевой диагностики РЛ считается компьютерная томография (КТ). Основным клиническим интегральным фактором прогноза хирургического лечения НМРЛ и ориентиром для дальнейшего лекарственного лечения является распространенность опухоли, прежде всего поражение внутригрудных лимфатических узлов. И именно КТ дает такую информацию. Но это дорогой метод, и даже в странах с самой богатой медициной он не применяется для скрининга РЛ. Поэтому в реальной практике чаще всего диагностика данной болезни начинается после первичного обращения больного с жалобами, заставляющими терапевта заподозрить опухоль легких. Но и тогда первым лучевым обследованием обычно становится рентгенография, и только потом — КТ. Надежных онкомаркеров РЛ пока нет. В итоге на ранних стадиях эта опухоль выявляется только в 25% случаев, а у 75% больных — уже на III-IV стадии, когда возможно только консервативное лечение.

— Главные успехи в борьбе с метастатическим раком принесла персонализированная терапия, где выбор препарата уточняется молекулярно-генетическими тестами для выявления ключевого повреждения генома раковой клетки. Тогда нужны ли еще гистологические исследования легочной опухоли?

— Словом, можно ли безнаказанно для качества диагностики РЛ пропустить морфологический анализ и сразу после лучевого обследования перейти к молекулярным тестам? Нельзя ни в коем случае! Когда онкологические учреждения направляют в РОНЦ пациентов, страдающих РЛ, мы не начинаем лечение, пока не будет выполнена морфологическая верификация. И очень плохо то, что в России только у 68% больных НМРЛ диагноз подтвержден морфологически. В 32% случаев лечат только на основании рентгенологических данных. Поэтому нередко за рак принимают туберкулезный очаг, шаровидную пневмонию или фиброз легочной паренхимы и, якобы, "лечат" этих пациентов по отечественным онкологическим стандартам и рекомендациям. А ведь в них морфологический анализ включен как обязательный! Мы, сотрудники РОНЦ, выступая на различных образовательных мероприятиях в регионах России, осуждаем эти грубейшие ошибки врачей, мы обращались к руководству онкологической службы России с предложениями ужесточить ответственность за такое "лечение" больного с РЛ. Надеюсь, что сегодня, когда РОНЦ стал структурой Минздрава, а не РАН, усилится и участие нашего центра в организации в РФ диагностики опухолей, и контроле за его качеством, и тогда мы сможем изменить ситуацию.

— Почему перед молекулярным исследованием так важно гистологическое?

— Хотя каждая из разновидностей НМРЛ содержит клетки, где выявлены свыше 200 различных мутаций и других нарушений генома, большинство из них не важны для лечения больного. Мы называем их "пассажирскими", подразумевая, что такие повреждения генома не влияют на канцерогенез, то есть, превращение нормальной клетки в опухолевую. Пока для РЛ известно лишь около 12 так называемых драйверных или активирующих канцерогенез мутаций. Но из них для практического онколога значимы только 6, поскольку только против этих молекулярных мишеней сегодня созданы таргетные препараты. В целом же эти активирующие мутации обнаруживаются примерно у 44% больных с неплоскоклеточным, и у 52% - с плоскоклеточным раком. К сожалению, для остальных пациентов с НМРЛ пока остается только химиотерапия, а таргетные препараты применять бессмысленно, поскольку здесь неизвестны их мишени.

В России в стандарты диагностики РЛ пока не входит ни один молекулярный текст, хотя все они уже могут выполняться в нашей стране, и упомянуты в последних рекомендациях Общества онкологов-химиотерапевтов (RUSSCO). Но в практике борьбы против РЛ у нас актуальны как влияющие на выбор лечебной тактики только два анализа: на мутации EGFR и EML4-ALK, поскольку лишь против этих мишеней в РФ зарегистрированы таргетные препараты

— Наверное, Россия заметно отстает от развитых стран в том, что касается молекулярной диагностике РЛ?

— Вы ошибаетесь. За тот короткий срок с 2004 г., когда была открыта первая активирующая мутация РЛ, мы продвинулись далеко вперед и сегодня по успешности борьбы против этой болезни занимаем в списке развитых стран достойную позицию. Даже в Германии с отличной онкологической службой полный 6-компонентный вариант панели тестов на драйверные мутации при НМРЛ предлагают немногие страховые компании, а есть и такие, которые не включают ни одного теста в тот общегражданский страховой пакет, который должен иметь каждый немец. И не так много развитых стран внедрили ту диагностическую технологию, о которой я расскажу на российском примере.

По инициативе RUSSCO и при поддержке нескольких фармкомпаний в РФ уже 6 лет реализуется программа Канцергеном. В ее рамках любой больной с неплоскоклеточным РЛ может бесплатно пройти проверку на мутации EGFR и ALK. Лаборатории действуют в каждом Федеральном округе, причем одна из них — в РОНЦ. Благодаря курьерской службе из любого онкологического ЛПУ образцы тканей поступают в эти лаборатории. Результат можно узнать через 5-7 дней. Ежегодно делается уже 3-4 тыс. анализов, всего их выполнено свыше 11 тыс. Проводя образовательную работу среди российских онкологов, я и мои коллеги настойчиво убеждаем всех врачей, которые лечат РЛ, использовать замечательные возможности этой программы. Но число обращений в лаборатории растет медленно. Врачи ссылаются на то, что, уточняй или нет мутационный статус, льготный таргетный препарат больной все равно не получит.

— А это верно?

— Ситуация здесь тяжелая, но и не безнадежная. Ключевой задачей я вижу включение в стандарты диагностики РЛ тестов на EGFR и ALK мутации. Если это произойдет, то обязанностью врача станет взятие у больного образцов опухоли и отправка их в лабораторную сеть Канцергеном. Сделать это для ЛПУ относительно несложно, причем и государство не понесет никаких расходов, так как проект финансируют фармкомпании. Если Минздрав согласится с нашим предложением, удастся продлить жизнь многих больных с РЛ.

-В чем сегодня состоит роль и задачи РОНЦ в борьбе против рака легкого?

— В первую очередь мы — консультативное учреждение. Поэтому задача действующих в нашем центре мультидисциплинарных бригад врачей — химио- и лучевых терапевтов, торакальных хирургов, морфологов, пульмонологов - в том, что выбрать наилучший путь диагностики и терапии для данного больного, а затем передать наши рекомендации в то онкологическое ЛПУ, где его будут лечить дальше. Для лечения же собственными силами мы, как правило, отбираем самых трудных пациентов.