Британское здравоохранение: от бюрократии к реформам

Оказавшись на рубеже ХХ-ХХI веков перед теми же вызовами, что и другие системы здравоохранения западных стран, британская отвечает на них не подорожанием медицинских услуг, а либерализацией государственной медицины. Профсоюзы врачей настроены скептически. Зато английские пациенты, хотя и относятся насторожено к реформам, в большинстве считают родное здравоохранение лучшим в мире и гордятся им.

С пеленок до могилы

Здравоохранение Великобритании имеет глубочайшую историю. Еще в 1601г. при королеве Елизавете был издан свод законов, обязывающих местные органы власти заботиться о благосостоянии и здоровье низших сословий. В 1848 г. был принят первый общенациональный закон о здравоохранении и устроены муниципальные комиссии здравоохранения во всех частях страны. С 1901г. действует закон о медсестрах, как о независимом институте.

После Второй мировой войны правительство Великобритании начало глобальные реформы для улучшения жизни своего народа согласно программе с впечатляющим названием "С пеленок до могилы". Одним из результатов этого проекта и стало создание в 1948 году Национальной службы здравоохранения (НСЗ), в основу которой были заложены принципы, похожие на те, что разработал за 20 лет до этого Н. А. Семашко. Таким образом, НСЗ стала первой среди стран свободного мира госструктурой, предоставляющей универсальные бесплатные услуги здравоохранения.

НСЗ действует как крайне централизованный механизм, построенной по принципу единого плательщика. Государство финансирует здравоохранение за счет общих налоговых доходов бюджета (примерно 70% поступлений), а также специальных медицинских отчислений от зарплаты каждого британца (около 20%), и оплачивает труд медработников, являющихся госслужащими. За исключением долевого участия в оплате рецептурных лекарств, стоматологической и офтальмологической помощи, британцы ничего не платят за медицинские мероприятия, причем дети и пенсионеры освобождены от доплат за препараты.

НСЗ обходится английскому обществу заметно дешевле, чем системы страховой медицины, например, Германии и Швейцарии, а тем более частной медицины США. Обязательные доплаты граждан из своего кармана на здравоохранение составляют лишь 5% базового медицинского бюджета страны и, если растут, то очень медленно.

Словом, почти 40 лет британцы по праву гордились своей НСЗ, владеющей почти 95%-ми всех медучреждений Альбиона, и которая, используя весь объем массовых и относительно дешевых ресурсов, допускала чрезмерные траты только по выраженным медицинским показаниям.

А вот качество этой медицины на рубеже 1980-90 годов покачнулось настолько, что иногда и полуторагодовалые сроки ожидания больных на оказание стационарной помощи и трагические судьбы онкологических пациентов, так не доживших до операции, стали притчей во языцех для всех критиков этой "социалистической медицины". И еще вспомним шутку, циркулирующую в британских СМИ: "Наша НСЗ — это второй по величине работодатель мира. Первый — это китайская народная армия. Но она убивает в год не так много людей, как НСЗ"

Читайте также: Здравоохранение Китая: от нищеты к новациям

Захворавший гигант

Чтобы понять, почему и как НСЗ оказалась сегодня в столь сложном положении, познакомимся сначала с тем, как устроен этот гигант, 1,4 млн работников которого каждую секунду обслуживают 8 пациентов! Самостоятельных "минздравов" в Объединенном Королевстве целых четыре. Они управляют НСЗ Англии, Шотландии, Уэльса и Северной Ирландии.

Связующим звеном между четырьмя минздравами и местными подразделениями НСЗ являются 10 Стратегических управлений здравоохранения. Каждое из них, отвечая за определенный регион, управляет работой "райздравотделов" и обеспечивает интеграцию общенациональных приоритетных разработок, например, раннее выявление опухолей, профилактику сердечно-сосудистых заболеваний.

А вот примерно две с половиной сотни местных медицинских подразделений, называемых в Великобритании трастами, устроены так, как нигде в мире. Для распределения всего спектра медицинских услуг эти организации делятся на две группы: трасты первичной медицинской помощи, расходующие более 80% всего бюджета НСЗ, и те, которые оказывают специализированную помощь. Эти называются трастами НСЗ без уточнения конкретных функций. Первичное здравоохранение предусматривает рутинную медицинскую помощь, оказываемую в офисах врачей общей практики (назовем их "участковыми врачами"), амбулаторных хирургических отделениях, стоматологических и офтальмологических кабинетах.

Участковые врачи лечат взрослых и детей, причем из-за дефицита врачей во многих сельских местностях, а также для сокращения расходов на зарплату, в офисах участковых докторов часто работают медсестры, имеющие право лечить больных и выписывать рецепты.

Почти 90% всех обращений за медицинской помощью приходится на долю примерно 35.000 участковых врачей, а в остальных случая они направляют пациентов для оказания специализированной помощи строго по показаниям. Около 100% населения, причем даже и те 15% англичан, которые купили себе полисы частных страховых компаний, зарегистрировано у участковых докторов. И кстати, эти 15% британцев никаких налоговых послаблений не получают. Пациенты могут выбирать для себя участкового врача. Но выбор ограничен географическим месторасположением, и случаи смены докторов крайне редки. К одному участковому врачу, чья зарплата зависит от стажа и количества прикрепленных пациентов, прикреплено в среднем около 1800 человек.

Подчеркнем, что функция участкового врача -"привратника", когда пациент может попасть в больницу, кроме экстренных ситуаций, только через своего доктора, является стержневым и уникальным элементом НСЗ, который призван ограничивать расходы на здравоохранение. Лишь менее 10% практик являются одиночными, большинство же состоит из 2-4 врачей.

Вторичными считаются специализированные медицинские услуги, оказываемые "просто трастами" НСЗ в госпиталях и амбулаториях, психиатрических стационарах, родильных домах, на станциях скорой медицинской помощи, а также в офисах психологов и психиатров.

Деньги следуют за пациентом

Реформировать свою медицину британцы начали спустя примерно 40 лет после создания НСЗ, то есть на рубеже 80-х-90-х годов. Основная проблема, с которой столкнулась НСЗ, была той же, что и в других развитых странах — безудержное подорожание здравоохранения сразу по нескольким причинам. Это старение населения, из-за чего растет число затратных пациентов-пенсионеров с множеством хронических заболеваний, зато оскудевает приток новых налогоплательщиков. Это технический прогресс оборудования и внедрение инновационных медикаментов, из-за чего медицинская техника и лекарства быстро повышаются в цене.

А с другой стороны британские политические деятели, обнаружив, что дефицит медицинского бюджета из года в год растет как на дрожжах, не соблазнилась "русским решением" проблемы, подобному тому, которое приняли власти РФ в 2010 году по наводке Минздравсоцразвития, резко повысив налоги с зарплаты.

Еще во времена Маргарет Тэтчер правительство решило внедрить некоторые элементы рынка в сферу здравоохранения. Начали приватизировать вспомогательные службы (стирка белья, уборка, питание в стационарах). Участковые врачи стали фондодержателями. Фондодержание состояло в том, что все средства по подушевому нормативу на медицинскую помощь переводились на счет такого доктора в зависимости от числа прикрепленных больных, а он затем, направляя своих пациентов на консультации или госпитализацию, переводил деньги за это со своего счета (принцип: деньги следуют за пациентом). Больницы же получили право в определенных пределах сами устанавливать цены на свои услуги и выставлять их на рынок для участковых врачей.

Однако к первым годам нынешнего века эти рыночные реформы заглохли по той главной причине, что они не смогли остановить расходы на здравоохранения. Как видятся события тех лет сегодня, принцип течения денег за пациентом, наделение врачей менеджерскими функциями, да и другие рыночные преобразования оказались продуктивными. Но растущие затраты на увеличивающуюся армию медицинских чиновников, как и всеобщее обюрокрачивание НСЗ свели на нет все результаты этих реформ.

Налетчики в белых халатах

В 2011 году коалиционное правительство либерал-демократов и консерваторов объявило о начале самой масштабной реформы за всю историю НСЗ. Если в 2010 году государство выделяло на здравоохранение 115 млрд евро, то к 2015 году эти расходы сократятся на 18 млрд, то есть более чем на 15%. 26 тыс. управленческих должностей будут сокращены. Трасты первичной медицинской помощи и Стратегические управления здравоохранением упразднят, а участковые врачи объединятся в ассоциации, которые в значительной степени возьмут на себя функции этих структур. Принцип деньги следуют за пациентом будет восстановлен.

В ответ же на возражения противников реформы, утверждающих, что министр здравоохранения Эндрю Лэнсли "реформирует слишком быстро и слишком много", да и вообще "играет в рулетку", строя механизм, неработоспособный в принципе, этот политик приводит в пример участкового врача Сайгера из города Нортгемптон. Еще до начала реформы он по собственной инициативе вместе с девятью такими же участковыми врачами создал нечто похожее на те ассоциации врачей, которые будут организованы в ходе реформы.

Под крылом управленческой единицы доктора Сайгера добровольно объединились 350 врачей общей практики. Сейчас они ведут более 650 тыс. пациентов, выплачивая ежегодно Сайгеру и девяти его коллегам примерно по 236 тыс. долл. в год, чтобы те освободили остальных докторов от организационных обязанностей по поиску, например, подходящей больницы для пациента или более экономного метода лечения. Проверки государственными и независимыми контролерами показали, что группа Сайгера работает качественно, а издержки на менеджмент по сравнению с традиционным механизмом управления сократились на порядок.

Британские пациенты достаточно невозмутимо относятся к начавшимся реформам премьера Кэмерона, хотя всего лишь 13% из них считают, что "народная медицина" Объединенного Королевства нуждается в принципиальных изменениях. Поэтому та акция протеста с захватом нескольких отделений британских банков и учинением там "кровопролития", которое устроили весной этого года противники медицинской реформы, явилась исключительным событием на фоне в целом спокойного отношения британцев к запланированным нововведениям. Активисты же, переодетые в докторов устроили внутри отделений банков импровизированные операционные с использованием красной краски, символизирующей кровь. Этими представлениями они хотели предостеречь сограждан от тех кошмаров, к которым приведет сокращение расходов на здравоохранение.

Однако хочется верить, что в результате реформы британского здравоохранение пациенты этой страны не только не пострадают, но и выиграют, в том числе и благодаря качествам, в целом присущим медицинскому сообществу этой страны — высокому профессионализму, гражданской ответственности и умению сочувствовать своим больным.