Год платной медицины, или Здоровье не купишь?

С февраля в Москве может появиться платная государственная "скорая помощь". Первые бригады появятся на базе станции имени А. С. Пучкова — создателя московской службы "скорой помощи". Один вызов обойдется пациенту в четыре тысячи рублей. С 1 января (уже не только в Москве, а во всей России) бесплатными для пациентов перестали быть врачи-специалисты.

Нет направления от терапевта? Платите!

Еще в 2011 году Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан" поделил медицинскую помощь на две категории — обязательную и дополнительную. Все, что дополнительно, имеет право быть платным — решил законодатель. Признаки, по которым можно определить, какую помощь в данный момент оказывает вам врач — обычную или дополнительную, сформулированы крайне нечетко. Говорится о дополнительных услугах и в Постановлении Правительства РФ № 1006 от 4 октября 2012 "Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг". Но сформулировано там это определение по-другому: платно лечить людей разрешено "в случае самостоятельного обращения" и "сверх стандарта оказания медицинской помощи".

Президент "Лиги защитников пациентов" Александр Саверский категорически против самого понятия "дополнительные услуги". В медицине не может быть дополнительных медицинских услуг, считает он. Невозможно "на иных условиях" или "дополнительно" вылечить воспаление легких или другую тяжелую болезнь. Так можно прийти к выводу, что рентген при пневмонии — "дополнительная" процедура, которую не нужно включать в стандарт медицинской помощи.

Стандартное лечение, или Средняя температура по клинике

Кстати, о стандартах: во время обсуждения закона против них активно выступала медицинская общественность. Стандарт помощи — в том виде, в котором представил его закон — жесткая схема, от которой врач не может отклониться. Он четко устанавливает список и количество медицинских "услуг", а также перечень лекарств, которые нужно назначить пациенту. Для каждой болезни стандарт должен быть свой.

Проблема в том, что любое отступление от стандарта лечения — в соответствии с законом "Об основах охраны здоровья граждан" — требует разрешения врачебной комиссии. Даже если лечить по стандарту опасно для жизни. Сразу же возникает вопрос: а как поступить врачу, если у пациента сразу несколько заболеваний? В строгом соответствии с буквой закона прописать все лекарства, указанные в стандартах? Выживет ли больной после одновременного приема 10 препаратов (в лучшем случае)?

Чтобы избавить пациента от препарата, который ему противопоказан, врач должен обратиться во врачебную комиссию — и получить у комиссии разрешение не назначать данное лекарство. А еще — каждый человек индивидуален. Помимо набора болезней, существуют пол, рост, вес, возраст, образ жизни. А стандарт — унифицирован. Он не учитывает особенности конкретного пациента, обратившегося за помощью.

Читайте также: Когда приедет "Новая скорая помощь"?

И еще одно уточнение: стандарты создавались как основа программы государственных гарантий медицинской помощи. Т. е. как минимальная финансовая база бесплатной медицины, за пределами которой пациент "имеет право" платить. Однако необходимый минимум стал пониматься как обязательный максимум. И уже в постановлении от 4 октября 2012 правительство сообщает: платные услуги можно оказывать сверх стандарта.

Московские пробки — не преграда для платной "скорой"?

Если "дополнительная помощь" действительно лечит людей лучше, чем помощь в рамках стандарта, то необходимо изменить сам стандарт — считает Президент "Лиги защитников пациентов". По его мнению, существование "дополнительных" или "сверх" медицинских услуг разрушает систему здравоохранения, лишая ее экономического, правового и даже научного обоснования. Медицинская помощь должна быть доступной и достаточной — это два главных принципа здравоохранения. Не доступная и не достаточная помощь — это уже не помощь и не медицина. Помощь "сверх" или "дополнительная" — опасна и бессмысленна.

Кстати, "дополнительную помощь" собирается оказывать и платная "скорая", которая вот-вот появится в Москве. В мэрии утверждают, что платные реанимобили будут более комфортными, чем обычные, и что бригады врачей платной скорой помощи будут приезжать к пациентам… быстрее бесплатных. Так и хочется спросить: каким образом? Пробки и маршруты ведь одни и те же!

Предполагается, что такую усовершенствованную "скорую" будут вызывать обеспеченные москвичи, у которых есть полис ДМС. Напомним, что цена вызова — 4 тысячи рублей. И поясним: в стоимость входит только вызов. К этим 4 тысячам прибавится стоимость лечебных процедур, оказанных пациенту на месте. Какие виды помощи сколько будут стоить, пока не известно.

Что касается бесплатной скорой помощи, то она с 1 января вошла в систему ОМС — и финансируется по соответствующей программе. Пациенты и их близкие волнуются: теперь "скорая" станет требовать страховой полис? И не будет лечить, если его не окажется? По закону об ОМС, при экстренной медицинской помощи пациент представлять полис не должен. Есть лишь одно "но": за спасение людей, имеющих полис ОМС, платит бюджет государственный, за спасение тех, у кого нет этого документа, — бюджет региональный. Если регион — не самый обеспеченный, врачам — за сохраненную человеческую жизнь — могут и не перечислить ни копейки. Как поступят медики, если бесплатная работа станет для них нормой жизни — а все потому, что в регионе денег нет?

Без разрешения терапевта вход к специалистам — через кассу

Между тем нагрузка на "скорую" может и увеличиться. Одно из оснований для платной помощи врача — так называемое "самостоятельное обращение". В переводе с юридического на русский это означает: больной обратился к врачу-специалисту, минуя терапевта. Или посетив участкового врача, но не получив от него направление на консультацию — бывает и такое. Терапевт может посчитать, что помощь офтальмолога, кардиолога, гастроэнтеролога и т. п. пациенту не нужна — иными словами, "дополнительна". Независимо от причины, по которой человек явился к специалисту без направления (не смог высидеть несколько часов в очереди к терапевту — или же врач посчитал, что у пациента "все нормально"), результат один — за консультацию придется платить.

Защитники пациентов ожидают, что очереди к терапевтам вырастут в разы — ведь до 1 января можно было спокойно записаться, например, к неврологу. Необходимости попасть на прием к другому врачу только для того, чтобы получить у него разрешение на посещение специалиста, не было. А вот теперь она появилась.

Когда речь идет о платных услугах, цена часто не соответствует качеству. Как быть пациенту, которому "за деньги" фактически отказали в лечении — или оказали помощь ненадлежащим образом? В первоначальной редакции постановления был пункт, дававший людям возможность вернуть деньги, если врач сделал свою работу некачественно. В редакции, которая вступила в силу 1 января, такого пункта уже нет.

Единственный выход — писать жалобы и обращаться в суд. Правильность оказания платных услуг контролирует Роспотребнадзор (а не Росздравнадзор!) — т. е. пациенты, которые лечатся платно, приравнены к … потребителям. В управлении защиты прав потребителей Роспотребнадзора сообщили, что по обращению пациента служба может провести проверку и вынести предписание по устранению недостатков при оказании платных услуг. Или же наложить штрафы: частный предприниматель заплатит 10-20 тысяч рублей, юридическое лицо — от 20 до 30 тысяч. Если же человеку необходимо возместить ущерб, причиненный его здоровью, или моральный вред, обратиться он сможет… только в суд. Материалы проверок Роспотребнадзора можно приобщить к исковому заявлению — или приобщить к материалам судебного дела. Помимо этого, пациент может привлечь службу к участию в процессе — чтобы Роспотребнадзор вынес свое заключение и тем самым защитил его права.

Устранение последствий некачественного платного лечения — процедура более чем длительная. Пациент превратился в потребителя — и при этом остался незащищенным.

Первоначальная реакция Постановления давала тем, кто лечится платно, преимущество по отношению к тем, кто получает помощь в рамках государственных гарантий. По программе ОМС. Благодаря усилиям защитников пациентов этот пункт убрали. Но не появится ли такое преимущество в реальности? И не станут ли терапевты выдавать направления к специалистам значительно реже — с тем, чтобы (с одобрения руководства поликлиники) помочь своим коллегам заработать на пропитание?