Рак и репродукция, или Почему догмы уходят

Еще недавно в медицине главенствовала догма, что если во время беременности диагностируют рак, то ее экстренно прерывают. В последние годы появились новые программы лечения, не нарушающие развитие плода. Об этих методах сохранения и восстановления репродуктивной функции у онкологических больных рассказывает для MedPulse с.н.с. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, д.м.н. наук Анастасия Пароконная.

— Анастасия Анатольевна, вы удовлетворены итогами этой конференции?

— Безусловно. В ней приняли участие более 350 делегатов из многих городов нашей страны, а также из Украины, Казахстана, Латвии. Организаторами конференции выступили РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН и Профессиональное Общество онкологов-химиотерапевтов. Впервые в России были обсуждены вопросы, связанные с изучением, сохранением и восстановлением репродуктивной функции у онкологических больных. Был представлен весь российский "фронт" научных исследований, а также последние западные достижения в сфере изучения онкологических заболеваний на фоне беременности, тактика ведения подобных пациенток, органосохраняющее лечение, современные репродуктивные технологий в онкологии. Состав выступающих на был чрезвычайно разнообразен: помимо онкологов, с докладами выступили акушеры-гинекологи, генетики, биологи, эмбриологи, юристы.

— Что ждет сегодня российскую пациентку, которая, столкнувшись с этой трагической проблемой — рак и беременность — отказывается от аборта?

— Во-первых, ее желание будет учтено, и в случае начальных стадий заболевания, а соответственно благоприятного прогноза болезни, врачи не будут категорично настаивать на немедленном прерывании беременности. Будут рассмотрены все возможные варианты помощи такой больной. А во-вторых, если консилиум специалистов (только коллегиально в подобном случае принимается решение), сочтет, что возможно начать адекватное стадии заболевания лечение, не прерывая беременность, то эта женщина может не уезжать для лечения и сохранения беременности в зарубежные клиники. Ей помогут в России.

В подтверждение этих слов приведу такой пример. Наиболее часто беременность сочетается с раком: шейки матки, молочной железы, меланомой, лимфомой, лейкозом. Так вот на первой сессии нашей конференции, которая называлась "Злокачественные новообразования и беременность", по поводу каждой из этих патологий был сделан один, а то и несколько докладов отечественных специалистов, причем основанных на собственном клиническом опыте.

Читайте также: Откуда он берется, этот эндометриоз?…

— На ваш взгляд, каково развитие этой проблемы в будущем?

— Развитие злокачественной опухоли осложняет примерно 1 из 1000 беременностей, что говорит о достаточно высокой распространенности подобных сочетаний. И они встречаются все чаще, поскольку как бы движутся навстречу друг друга два показателя: "молодеют" наиболее распространенные женские опухолевые болезни (прежде всего рак молочной железы и шейки матки), а с другой стороны в развитых странах повышается возраст женщин, когда они вступают в брак и решаются на первую беременность. На пересечении этих показателей и образовалась

наиболее опасная для сочетания рака и беременности "возрастная зона" — примерно 32-38 лет.

— А в России есть специальный центр, где помогают таким пациенткам?

— Пока нет, но на конференции была отмечена необходимость консолидации усилий врачей различных специальностей для помощи таким пациенткам. Крупнейшие медицинские центры, такие как, Российский Онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, ФГУ НЦАГиП им В.И. Кулакова, ФГБУ Гематологический научный центр, а также ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова в Санкт-Петербурге имеют специалистов в этой области, которые участвуют в общих научных программах. Таким образом, сложилась активная неформальная группа, которая консультирует врачей из любой точки России. Еще раз подчеркну "приоритетных специалистов" в такой ситуации нет — решение принимается коллегиально. Но координатором данного направления сейчас выступает Российский онкологический центр.

— Рак молочной железы и беременность. Насколько актуальна эта проблема?

— Рак молочной железы (РМЖ) занимает 2-е место по частоте после рака шейки матки среди всех злокачественных новообразований, диагностированных во время беременности. На 3000 беременностей приходится 1 случай РМЖ. И во время беременности диагностируются около 3% всех проявлений РМЖ. По отечественной статистике в 25% случаев РМЖ встречается в возрасте до 45 лет, в наиболее активный репродуктивный период, причем заболевают преимущественно женщины в возрасте от 32 до 38 лет. В возрасте до 35 лет на фоне беременности РМЖ заболевают 14% женщин, в возрасте до 40 лет — 11%, а в возрасте от 40 до 45 лет — от 7,3 до 10%.

— Как беременные женщины впервые обнаруживают РМЖ?

— В 82% случаев пациентки самостоятельно выявляют опухоль в I триместре. Наиболее характерной их жалобой являются: определение болезненных неоформленных масс в ткани МЖ; изменение состояния всей МЖ в виде набуханий и уплотнений; одностороннее увеличение лимфатических узлов. К сожалению, к моменту установления диагноза РМЖ нередко находится в неоперабельной стадии. Поздняя диагностика РМЖ в период беременности приводит к отсрочке в лечении пациенток в среднем на 2 — 3 месяца. К моменту установления диагноза распространенные формы составляют уже 72- 85%.

— Какие диагностические приемы применяются в таких ситуациях?

— Пальпаторное исследование малоинформативно, и в большинстве случаев не позволяет дифференцировать опухоль. Стандартное маммографическое исследование ассоциируется с негативным влиянием на плод, но при адекватном экранировании и защите плода в ряде случаев может выполняться. Однако и маммография обнаруживает заболевание лишь в 25% случаев. УЗИ является вариантом, наиболее рекомендуемым при постановке диагноза "РМЖ" у беременных и лактирующих пациенток, и позволяет провести дифференциальный диагноз между кистозными и солидными образованиями у 97% больных. Наиболее же достоверным методом диагностики остается морфологическое исследование. Типичной ошибкой в клинической практике, когда мы говорим о сочетании беременности и РМЖ, является постановка диагноза лактационный мастит, поскольку кроме совпадения сроков проявления истинного лактационного мастита и РМЖ нередко совпадают и клинические картины. Призываю моих коллег быть бдительным в таких ситуациях!

— Каковы особенности лечения РМЖ у беременных женщин?

— Есть несколько вариантов лечения таких пациенток. Первый определяется самой матерью и ее семьей. Больная после получения полной информации о заболевании тем не менее настаивает на сохранении плода. Фактически, ценой собственной жизни она откладывает лечение до момента родов. Прогноз здесь крайне неблагоприятен. Пациентки погибают в течение 3-6 месяцев. Но сегодня мы редко сталкиваемся с таким полным непониманием тяжести заболевания со стороны больных. Однако бывают различные ситуации, когда убедить больную и ее семью в необходимости немедленного лечения достаточно сложно.

Другой путь направлен на спасение прежде всего матери. Беременность немедленно прерывается, и начинается лечение, сходное с таковым у небеременных женщин. Такой вариант необходим при генерализованном процессе, когда речь идет о проведении диагностических и лечебных процедур, оказывающих выраженное тератогенное воздействие.

А теперь о третьем варианте, который все чаще применяется в Европе и США в последние 25 лет. Начинает отрабатываться такой подход и в России. Лечение проводится, не прерывая беременность. Это позволяет при сохранении плода начать лечение матери, и предполагает применение как хирургических вмешательств, так и химиотерапии, начиная со II триместра беременности.

При начальных стадиях РМЖ у беременных возможно выполнение хирургического вмешательства в качестве первого этапа лечения. Хирургические вмешательства, включая и общую анестезию, начиная со II триместра, относительно безопасны для плода и не приводят к развитию самопроизвольного аборта. Радикальная мастэктомия (РМ) с сохранением обеих грудных мышц является наиболее рациональным хирургическим объемом в случаях, когда пациентка хочет сохранить беременность. РМ не нуждается в дополнительном применении лучевой терапии, проводить которую во время беременности нельзя.

— Если до сих пор вы рассказывали о начальных стадиях РМЖ, то как сохранить беременность при распространенном раке?

— При местнораспространенном РМЖ (стадии IIIA, IIIB, IIIC) и при отечно-инфильтративных формах РМЖ в I триместре, когда необходимо использовать химиотерапевтический метод, рекомендуется прерывание беременности в качестве первого этапа лечения. Если же пациентка обратилась к врачу в III триместре, и больная и ее семья считают приоритетом здоровье плода, лечение начинается после раннего родоразрешения. Тогда возможны ранние роды, начиная с 34-36 недели. В случае полной информированности больной о всех возможных осложнениях и при решении немедленно начать лечение, сохранив плод, во II и III триместрах возможно предложить предоперационный курс химиотерапии.

— А каков прогноз течения РМЖ на фоне беременности?

— Он хуже, чем в целом при РМЖ. Однако это обусловлено только большей распространённостью болезни на момент постановки диагноза. При сравнении в рамках одинаковых стадий и возрастных групп выживаемость у больных с начальными стадиями не отличается от таковой в группе небеременных пациенток. Прерванная беременность не улучшает показатели выживаемости у больных, т. е. доказано отсутствие терапевтического эффекта аборта.

— Вы проводили также исследование по поводу возможности больным, перенесшим рак, иметь детей после излечения заболевания?

— Да. В Российском онкологическом научном центре собран архивный материал с 1972 года по результатам выживаемости больных с РМЖ, решившихся иметь беременность после проведенного лечения. В этих материалах описано более 50 подобных случаев в прошлом, и результаты обследований 10 пациенток, имеющих беременность сегодня.

— Насколько же опасно, по вашему мнению, после опухолевой болезни иметь беременность?

— После подведения итогов исследования в 2009 году, мы пришли к выводу, который подтвердил формирующееся в онкологической среде мнение: при начальных стадиях рака и при интервале начала беременности более 2 лет после окончания лечения, ее наступление не ухудшает прогноз болезни. Но пациентки нуждаются в пристальном наблюдении онколога всю беременность, начиная с самых первых ее дней.

— Расскажите поподробнее о проблеме сохранения репродуктивных возможностей у онкологических больных.

— В настоящее время в мире количество пациентов, перенесших какое-либо онкологическое заболевание, достигает десяти миллионов. При этом, пятилетняя выживаемость онкологических больных за последние годы приближается к 95-98%. Среди всех онкологических заболеваний около 8% приходится на пациентов моложе 40 лет, включая детей. С одной стороны применение адекватной химиотерапии и радиотерапии у молодых онкологических пациентов привело к увеличению продолжительности жизни, с другой — это лечение часто вызывает бесплодие из-за массивного повреждения клеток гаметогенеза, что приводит к истощению овариального резерва и преждевременной менопаузе у женщин и нарушению сперматогенеза у мужчин. Аналогичная ситуация и в детской онкологии: у 12400-15000 детей в возрасте до 19 лет ежегодно диагностируется онкологическое заболевание, а химиотерапевтические средства и необходимость проведения лучевой терапии приводят к истощению фолликулярного запаса яичников у девочек и к проблемам с последующей репродуктивной функцией у мальчиков.

Существует несколько вариантов сохранения репродуктивной функции у молодых пациентов: заморозка (криоконсервация) яйцеклеток, их оплодотворение и криоконсервация эмбрионов, а также пересадки ранее удаленной и криоконсервированной ткани яичников. Криоконсервация спермы перед началом проведения гонадотоксичного лечения уже становится обязательной процедурой и в нашей стране. С сохранением полового материала у женщин дела обстоят хуже. Трудно подобрать верный и надежный способ длительного сохранения гамет и способ эффективного их использования в дальнейшем. В нашей стране уже появились первые научные изыскания в этой области. В частности, проф. Т.А. Назаренко и доктор Н. Ю. Шарипова в своем докладе представили первый опыт в России по сохранению генетического материала у больных с РМЖ. Исследования проводятся совместно со специалистами из Онкологического научного центра. Уже 30 женщин сохранили свой здоровый генетический материал перед началом лечения в виде криоконсервированных эмбрионов. После окончания лечения пациентки могут при желании им воспользоваться, привлекая для вынашивания плода суррогатную мать, или близкую родственницу.

Еще одним перспективных и достаточно простым в исполнении считается метод криоконсервации яичников перед началом цитотоксической терапии, о котором, на основе совместного российско-японского исследования, рассказала кандидат биологических наук Е.В. Абакушина (МРНЦ МЗ и СР, г. Обнинск, и Университет Ямагути, г. Ямагути, Япония), Доктор Быстрова О.В. с коллегами из Санкт-Петербурга рассказала о первых успешно выполненных аутотрансплантациях.

К концу 2011 года в мире было проведено уже несколько десятков ауто- и гетеротрансплантаций КТЯ. Менструация у женщин-реципиентов начиналась в среднем через 4 месяца после аутотрансплантации и продолжалась 1-4 года. Суммарно было получено сравнимое количество беременностей после пересадки свежей и замороженной ткани яичников, но к сожалению, функциональная активность криоконсервированных фрагментов пока оказывается значительно короче. То есть эндокринная функция у большинства женщин после пересадки КТЯ сохранялась не более 1-2 лет. Активность же яичников после трансплантации не замороженной ткани составила 4 и более лет. И очень важно то, что более 50% женщин после трансплантации КТЯ смогли забеременеть самостоятельно, без использования вспомогательных репродуктивных технологий. Это является хорошим аргументом в пользу доступности данного метода и возможности его широкого использования в клинической практике уже в обозримом будущем.

— Сколько же детей в мире родились после пересадок КТЯ?

— Всего 14, начиная с 1997 года, из них 9 девочек и 5 мальчиков. Срок хранения замороженных яичников составлял 2-7 лет. Все дети живы и нормально развиваются. Наибольший возраст роженицы был 36 лет, кстати именно она согласилась на эту операцию в связи с РМЖ.

— А был ли среди этих детей хоть один россиянин?

— Ни одного. Но решающую роль здесь сыграло не отставание от уровня развитых стран не отечественной медицинской науки, а нашей

правовой базы. Правда и на западе соответствующая правовая база еще далека от совершенства. Прямых запретов в большинстве развитых стран на использование подобных современных медицинских технологий у онкологических больных нет, и разрешение дают этические комитеты при крупных клинических медицинских центрах. Вот почему обсуждение юридических проблем при использовании вспомогательных репродуктивных технологий у российских онкологических больных являлось столь же важной частью нашей конференции, как и медицинские вопросы.

Стремительное развитие медицины последних лет значительно опережает темпы принятия соответствующих правовых норм, и наше законодательство отстает от современных технологий, что часто ведет к нарушению прав и свобод человека и гражданина. Применение методов искусственной репродукции у онкологических больных требуют скорейшего законодательного разрешения.

В частности, в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 26.02.2003 N 67 "О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия" злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе, являются противопоказанием для проведения ЭКО и всех других ВРТ. Но ведь в мировой практике уже накоплен огромный опыт ведения пациентов, имеющих онкологическое заболевание или прошедших противоопухолевое лечение в программе ЭКО. Исследования убедительно доказывают безопасность использования ВРТ в таких ситуациях. Таким образом, включение в Приказ данного противопоказания лишает возможности женщину, имеющую в анамнезе онкологическое заболевание самостоятельно выносить и родить ребенка с применением даже "традиционного" ЭКО, не говоря уже об инновационных приёмах пересадок КТЯ и др.

— Что же делать нашим соотечественницам?

— Российские законы оставляют для них возможным лишь применение программы суррогатного материнства.

— Только что вступил в силу новый закон о российском здравоохранении. Рассматривается ли в нем вопрос о суррогатном материнстве?

— Да, согласно этому документу суррогатное материнство в России теперь узаконено. Подобные услуги оказывались и раньше, однако юридически эта сфера никак не регулировалась. Итак, согласно ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", суррогатной матерью может быть женщина: в возрасте от 20 до 35 лет; имеющая не менее одного здорового собственного ребенка; получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья; давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; женщина, состоящая в браке, — только с письменного согласия супруга; не являющаяся одновременно донором яйцеклетки.

Право воспользоваться услугами суррогатной матери при наличии медицинских показаний теперь дается не только парам, состоящим в официальном браке, но и мужчинам, не состоящим в

браке. Это актуально в случаях, когда супруга с онкологическим заболеванием, передавшая ранее на криоконсервацию замороженный эмбрион или яйцеклетку, умирает. Ведь раньше, правом воспользоваться криоконсервированным материалом могла только женщина, теперь же это право имеет и потерявший жену мужчина.

— А как решаются подобные проблемы за рубежом?

— В большинстве высокоразвитых государств (пока лидируют Нидерланды, Бельгия, Словения, Германия, Израиль, скандинавские страны), лечение и реабилитация репродуктивной функции все чаще включаются на базе бюджетного или страхового финансирования в стандарты лечения онкологических больных репродуктивного возраста. Государственные организации в США, такие как President Cancer Panel, American Society of Reproductive Medicine Ethics Committee, American Society of Clinical Oncology уже опубликовали рекомендации по сохранению фертильности, чтобы помочь врачам информировать пациентов. В 2007 году National Institutes of Health Roadmap for Medical Research создал фонд, названный "Консорциум-Онкофертильность", который изучает возможности сохранения фертильности у онкологических больных, обеспечивает материальную поддержку в хранения спермы, криоконсервации эмбрионов и яицеклеток путем получения скидок в центрах сохранения репродукции для онкологических больных. Проект, работающий в Европе, "Ferti PROTEKT" объединяет 52 центра в Швейцарии, Австрии, Германии, Испании. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO) 2010 года содержат и рекомендации по сохранению фертильности.

У нас же появилась тенденция к "раздробленности" и "самостийности" научных изысканий в данном направлении. Коммерческие, не имеющие реальных научных результатов в этом направлении, медицинские учреждения рекламируют себя как центры сохранения фертильности онкологических больных. Создаются коммерческие криобанки для хранения, в частности, полового материала онкобольных. Это похоже на прикрытие меркантильных интересов благородной целью. Не исключаю, что врачи, работающие в таких учреждениях мастера своего дела в области репродуктивной медицины. Но оценка прогноза жизни больного, а соответственно перспективы и необходимость сохранения его репродуктивного потенциала, должны определяться онкологом!

Таким образом, данное направление необходимо развивать лишь на базе учреждений, имеющих мощную, профессиональную команду специалистов в различных областях медицины: прежде всего онкологии, репродуктивной медицины, биологии и т. д., с большим потоком и обращением молодых пациентов и пациентов детского возраста. На базе учреждений, имеющих помимо клинического института, высокотехнологичную базу для фундаментальных исследований. Ведь только после получения предварительных доказательных научных результатов, после отработки показаний к выполнению тех или иных манипуляций, после усовершенствования правовой базы можно будет уверенно говорить о создании нового междисциплинарного направления в медицине по сохранению и восстановлению репродуктивной функции онкологических больных.