Антибиотик или пробиотик - вот в чем вопрос
Антибиотик или пробиотик?  - Вот в чем вопрос. 7671.jpeg

Респираторные инфекции атакуют нас, независимо от того, где мы живем. Это — реалии нашей жизни. И, по сравнению с другими инфекционными заболеваниями, одинаково болеют и взрослые, и дети. Почему врачи часто применяют антибиотики при столь распространенной инфекции? Что за этим стоит: необходимость или опасение — как бы чего не вышло? И каковы последствия таких назначений для дальнейшего развития ребенка?

Об этом на одной из профессиональных конференций рассуждает профессор кафедры детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Александр Горелов:

Респираторные заболевания имеют обыкновение не всегда гладко протекать, при них развиваются осложнения, хотя я отдаю себе отчет, что назначение антибиотика не равно профилактике развития осложнений, но так или иначе опять вот это — соломинка, за которую традиционно мы, врачи хватаемся в этой ситуации.

Нужны ли антибиотики, не нужны ли антибиотики? Я просто приведу официальные данные

Читайте также: Свинка и бесплодие — есть ли связь?

О чем бы ни говорили — о жаропонижающих, о иммунотропных препаратах, невольно возвращаемся к проблеме использования антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях. Я считаю, что необоснованное назначение антибактериальных препаратов (независимо от того, какое образование получили люди, западное или российское), применительно к российской действительности, связано прежде всего с социальной незащищенностью врачей в нашей стране. У нас врач всегда виноват. И поэтому российский тезис, что мы работаем не для больного, а для прокурора, никто не снимал, и поэтому реалии нашей жизни таковы, я это продемонстрирую, что антибиотики, к несчастью, о каких бы массовых заболеваниях мы ни говорили — респираторные, кишечные инфекции, — неважно, какой они будут этиологии, и неважно, какая будет этиологическая структура, вирусная ли будет диарея, бактериальное или респираторное заболевание, тактика по-прежнему будет одной и той же: пока у нас не будет национального формуляра, на основании которого доктор может почувствовать некий щит для того, чтобы идти свободно по жизни, он будет назначать антибиотики…

И не объем врачебной практики, а именно защищенность врача, с моей точки зрения, помогут увидеть свет в конце туннеля. Поэтому на отдельных аспектах этой проблемы я хотел бы остановиться.

Число инфекций растет

И число таких респираторных инфекций растет с каждым годом, и мы должны помнить, что та ситуация, когда действительно нужно назначать антибактериальный препарат — это изменение клинической картины ОРВИ. Не банальный насморк, который должен продлиться неделю, лечим мы его или не лечим, а изменение клинической картины заболевания либо наличие определенных критериев позволяет стопроцентно дать антибактериальный препарат. И в этой ситуации вы видите очень много разных рекомендаций, когда не надо давать антибактериальные препараты. И нет времени об этом говорить. Союз педиатров в 2003 году разработал программу, согласно которой нужно давать антибактериальные препараты. Я не буду их детально озвучивать, но остановлюсь согласно этой программе на тех позициях, на которых, независимо от нашего желания, антибиотики показаны. Это прежде всего острый гнойный синусит (или обострение хронического), это стрептококковый тонзиллит или ангина, это острый средний отит и, заметьте, у детей до шестимесячного возраста. У детей до двухлетнего возраста другие показания, обсуждаемые для назначения антибиотиков — абсолютные, я говорю об абсолютных показаниях. Паратонзиллит, эпиглотит в жизнеугрожающем состоянии и, бесспорно, пневмония.

Я хотел бы обратить внимание на критерии ВОЗ. Итак, мы полагаем, что мы с вами действуем абсолютно по программе Союза педиатров. Есть другая программа Союза педиатров, которая дает послабления. И в этой ситуации, назначая антибиотики, я всегда говорю: мы должны собирать анамнез употребления антибиотиков в семье, то есть родители какими антибиотиками лечились, прежде чем назначить той или иной антибактериальный препарат, и какие последствия в этой ситуации имеются. И некий люфт, послабление может быть в той ситуации, если у ребенка в анамнезе был рецидивирующий отит как таковой. Если острая респираторная инфекция развилась у ребенка с неблагоприятным фоном, с пороками развития или с грубой патологией ЦНС, или в силу определенных обстоятельств прикованного, малоподвижного пациента и при наличии клинических признаков иммунодефицитного состояния по классическим проявлениям, которыми является наличие гноя — рецидивирующее гноетечение и иные признаки позволяют нам в клинических позициях без иммунного статуса назначить антибактериальный препарат. То есть заболевание, протекающее с гноем.

Проблема не заканчивается

Проблема назначения антибиотиков заканчивается не только проблемой антибиотик-резистентности — это беда наша, и я хотел бы обратить ваше внимание на то, что мы меняем взгляд, от планктонных форм, от классического учения Коха, когда был один микроб, мы приходим к иному пониманию реалий действительности — что микробы живут в сообществе в виде биопленок, и классическая биопленка — это на зубах, которую мы пытаемся удалить каждое утро; и микробы имеют свои средства связи, "мобильные телефоны", "водопроводы", каналы для доставки пищи, — для того, чтобы сопротивляться окружающей среде, и в том числе использованию антибиотиков. Итак, бесспорно, эра антибиотиков — это на определенном этапе эра эйфории. Я понимаю, что от 28-го до 41 или 42, когда в английском госпитале был применен пенициллин, прошла некая эпоха накопления данных, но уже через три года эйфория стала улетучиваться: появились сведения, тем же самым Флемингом описанные, о побочных эффектах, о росте антибиотик-резистентности.

Диарея путешественника

Трудно себе представить, если посмотреть статистические отчеты, что из всех диарей у нас официально в отчетах существовала последняя позиция — антибиотик-ассоциированной диарея. Весь мир делит диареи на домашние, госпитальные, диарею путешественников и антибиотик-ассоциированные диареи. Но, если о диарее путешественников мы с вами хотя бы на своем собственном опыте имеем какое-либо представление (для тех, кто не знает, мировая статистика говорит, что если вы на 10 дней отправляетесь отдыхать, — неважно, куда вы едете, в Юго-Восточную Азию, Америку или Антарктиду, один день из 10 вы должны посвятить горшку и унитазу. Потому что смена воды, смена пищевого режима, неизменно сопровождает развитие инфекции). А вот по антибиотик-ассоциированной диарее эти данные разнятся: 3-29% в этой ситуации, при назначении антибиотиков, развивается антибиотик-ассоциированная диарея (АСС). Да, мы живем с вами в грязной стране. Да, у нас часто встречаются диарейные заболевания, но вот этот диагноз, во всяком случае, последние годы, в официальной статистике абсолютно не фигурирует. И проявления абсолютно разные — от легкой самокупирующейся диареи вплоть до псевдомембранозного или молниеносного колита, который ставит чаще всего патологоанатом. И поэтому в этой ситуации Россия, как, впрочем, и некоторые страны, имеет некую предрасположенность к антибиотик-ассоциированной диарее.

Как сохраняется еда

Вот позиция, на которую хотел бы обратить внимание. Это условия сохранения еды для жителей мегаполиса. Поэтому за далеким примером ходить не надо, хорошо известно, что 30% нашей мясной промышленности, молочной и пр. содержат антибактериальные препараты, поэтому …, учитывая круговорот антибиотиков в природе, некий метаболизм… Но молоко поэтому недаром является продуктом детского питания, особенно до трехлетнего возраста, при неустойчивости микрофлоры если мы будем предлагать то, что называется молоком, у нас по-прежнему все это еще называется молоком, то назначение, даже оправданное назначение антибиотиков — порой является последней каплей, которая запускает патологический процесс. Вот данные по Москве на примере одного стационара. Уже 74% детей первого года жизни в Москве попробовали, что такое антибиотик. В три года — это 80% по анамнезу. И уступают им только иммуномодуляторы, это следующий "любимый препарат — 70% в первые 7 лет жизни в РФ попробовали на зуб и на себе с разными последствиями, что такое иммунотропные препараты. Итак, мы уже говорили о том, что развитие антибиотик-ассоциированной диареи — это не неизбежное состояние. Есть неинфекционные механизмы, при которых к бабушке ходить не надо, достаточно прочитать аннотацию препарата. Использование в педиатрической практике тетрациклина или левомицетина замедляет репарацию слизистой ЖКТ и удлиняет бактериоделение, неважно, будет эта кишечная инфекция вызвана бактериальным возбудителем либо другая ситуация. И по-прежнему определенные препараты, токсичные для детей, по-прежнему у нас в рутинной практике присутствуют. Мы забываем о том, что токсические колиты, например, при менингкокоцемии, назначаемая доза пенициллина 500 тыс. на кг., приводили к тому, что отмечалось развитие сегментарного колита. К счастью, сейчас от этих доз ушли. Хотя особого прорыва в лечении менингококковой инфекции, менингококоцемии, не наступило в этой ситуации, но сегментарные колиты — это реалии нашей жизни.

Еще одна проблема. С антибиотик-резистентностью связана внутрибольничная циркуляция. И вот в США Clostridium difficile вы можете не сами вырастить в собственном ЖКТ, а вот этот госпитальный эффект диареи при назначении антибиотиков может наслоиться. Мы об этом мало говорим, потому что в России нет внутрибольничных инфекций, ну нет их и не будет, — до определенного момента. А вот американцы страдают от не объяснимых нам ситуаций. Причем обращаю ваше внимание, что для старта развития этого состояния, неважно, вы провели курсовое лечение, сочетанное лечение, даже после первого назначения препарата, независимо от способа введения, может развиться ААД. Посмотрите еще один очень интересный момент: у 2-5% детей, к сожалению, отмечается рецидивирующее течение ААД, и дети с упорством, достойным лучшего употребления, лечатся или обследуются на несуществующие инфекции.

Что лежит в основе

Поэтому что же лежит в основе? Трудно себе представить антибактериальный препарат, хотя нас уверяют, что одни щадяще воздействуют на нормальную микрофлору кишечника, другие — суперщадяще, но вы знаете, нет такого антибиотика, который бы селективно не выкашивал тех или иных представителей (не всех, а тех или иных) ЖКТ. Поэтому априори назначение антибиотика равно другому понятию — развитие дисбактериоза, как бы мы с вами ни называли. И в этой ситуации не только еда, о которой мы столько говорили, такая она ядовитая, а мы с вами еще как-то выживаем, особенно в крупных городах, и нет у нас натурального молока, но и экологическое неблагополучие, и стресс (а для детей, напомню, госпитализация является очень серьезным стрессом), который является запускающим фактором; бесспорно, возраст — дети раннего возраста — это все те факты, которые способствуют развитию ААД. Я за взвешенность взглядов при назначении антибактериальных препаратов. И в этой ситуации неважно от того, что разовьется, диарея или колит, важно помнить об одном, о чем мы говорим очень мало. И, прежде всего, наиболее уязвимыми, бесспорно, являются дети первого года жизни — в силу определенных обстоятельств, из-за несформировавшейся микрофлоры. И поэтому в этой ситуации мы практически не говорим об этой форме, которая в России не диагностируется. Больной уходит в мир иной до того, когда он, собственно, попадает в поле зрения врачей. Но, так или иначе, молниеносный колит как следствие применения антибиотиков -это также реалии нашей жизни. Об этом надо говорить. И поэтому в этой ситуации напрашивается очень простая истина: дал антибиотик — подумай о нормальной микрофлоре. Дай пробиотик в этой ситуации. Либо предложи такие условия, которые не позволят развиться тому же псевдомембранозному колиту.

Подготовила

Васильева Елизавета
Четыре утренние процедуры, с которых стоит начинать свой день Четыре утренние процедуры, с которых стоит начинать свой день Профилактика
Для того чтобы поддерживать свое здоровье, нужно следить за ним регулярно. Существует много разных процедур, но самыми эффективными являются те, которые выполняются утром после пробуждения.